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본 내용은 2008년 제1회 치과의사 전문의 시험을 준비하면서 정리한 내용입니다.
대한치과보존학회 전문의위원회에서는 해마다 소항목의 기준을 바꾸고 필독논문의 update를 시행하고 있습니다.
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Classic Articles > Pain
치수동통의 원인에 대한 내용과 약리적 접근, 그리고 마취에 대한 내용들입니다.
| 1. Hypersensitivity & desensitization |
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1) Jacobsen PL, Bruce G. Clinical dentin hypersensitivity: understanding the causes and prescribing a treatment. J Contemp Dent Pract 2(1):1-12, 2001. |
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*상아질 과민증의 치료 원칙과 치료접근에 대해 설명
#bleaching 과민증; 노출된 상아세관으로 인한 과민증이 아니며 자발적으로 해소되는 유일한 과민증
#치료전략; 신경 desensitize(potassium nitrate), 세관폐쇄(치주수술, 수복, 금관, 이온염/단백질 침착, 레진접착제)
#치료단계; 진단->potassium nitrate 제재 -> tray에 potassium nitrate -> 진료실 세관폐쇄제 -> 진료실 세관 sealer -> 수복/치주수술 -> 근관치료 |
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2) Kolker JL, Vargas MA, Armstrong SR, Dawson DV. Effect of desensitizing agents on dentin permeability and dentin tubule occlusion. J Adhes Dent 4(3):211-221, 2002. |
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*유체전도를 통해 5가지 지각과민 완화제를 평가하고 세관의 형태학적 변화를 SEM을 통해 관찰
#superseal(oxalic acid & potassium salt)이 투과성 감소에 가장 효과가 있었음
#axonal accommodation; 고농도의 potassium이 재분극을 막아 신경 정보가 전달되지 않음, K+높아 지속적 탈분극 상태 |
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| 2. Pain |
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1) Kim S. Hypersensitive teeth: Desensitization of pulpal sensory nerves. J Endod 12:482-485, 1986. |
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*치수감각 신경반응에대한 전기 생리적인 실험을 통해 치아의 지각과민증 연구
#potassium을 포함한 제재(K2C2O4, KCl, KHCO3)가 sensory nerve activity 감소에 효과적
#axonal accommodation |
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2) Sessle BJ. Recent developments in pain research: Central mechanisms of orofacial pain and its control. J Endod 12:435-44, 1986. |
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*구강안면의 통증에 대한 중추신경계 기전에 대한 지식을 소개
#peripheral mechanism; free nerve ending, nocireceptor, A-delta fiber, C fiber
#brainstem mechanism; trigeminal ganglion->trigeminal brainstem sensory nuclear complex;악안면통증,온도전달(subnucleaus caudalis), EPT반응(subnucleaus ovalis, main sensory nucleus)
#thalamocortical mechanism; trigeminal brainstem complex -> thalamus -> somatosentory cerebral cortex
#convergence theory; 유발되지 않은 구심성 신경자극이 병/생리적 상황에서 유효하게 변화
convergence afferent input -> trigeminal pain transmission neuron -> central pain transmission neuron -> site of injury 인지
#deafferentation; 신체 특정부위에서 부분/전체 감각 신경 공급이 상실. 이경우 만성통증이 있을 수 있으며, 이는 ascending somatosensory system에 neuroplastic 변화가 일어난 경우
#50마리고양이 1/4악 구치치관부치수제거 -> 유의성 있게 반응영역이 확장되며 trigeminal brain stem 신경 증가된 활성 보임, 유의성있게 tap-sensitive and spontaneous firing neuron의 증가된 활성을 보임, 이유는 분명치 않으나 뇌의 비이환 구심성 신경 반대측 sprouting, 존재하지만 비효과적인 synapse를 unmasking
%어려움... |
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3) Trowbridge H. Review of dental pain- Histology and Physiology. J Endod 12:445-452, 1986. |
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*치수신경의 조직 생리학적 고찰
#치수신경은 주로 primary afferent fiber(통증전달), sympathetic efferent fiber(미세혈류조절)로 구성
#유수/무수 신경 모두 sheath of nurolemma로 싸임, 유수(분할단절된 myelin피복, A-delta 1~4um, 4~30m/sec, 직경이 크면 속도가 빠름), 무수(1um, 0.5~2m/sec)
#late bell stage; 최초의 무수신경이 혈관과 함께 치유두에 진입, 맹출시까지 신경수 증가
#Johnsen(1983); 맹출직후소구치 무수신경(1800개), 유수신경(100개 맹출 5년간 700개로 증가), 성장하며 무수 axon 유수로 전환, 어릴 수록 EPT 반응이 떨어짐 (A fiber 부족)
#subodontoblastic plexus or Plexus of Raschkow; 치수주변부로 갈수록 A섬유들이 수초를 잃고 extensive interlacing network를 형성, 4 type 존재(marginal fibers, simple predentin fibers, complex predentianl fibers, dentinal fibers), pulp horn 부위 전상아질에 가장 수가 많으며, 그중 25%는 세관내 존재, 100um까지 가지만 주로 몇 um 진행
#hyperalgia; 급성 염증성 반응은 통증을 유발하는 nerve fiber의 자극 역치를 낮춤, bradykinin, 5-hydroxytriptamine(Serotonin), arachidonic acid가 개시에 중요한 역할
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4) Hargreaves K, Troullos E, Dionne R. Pharacologic rationale for the treatment of acute pain. Dent Clin N Am 31:675-694, 1987. |
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*말단/중축에서 통증의 기전을 살펴보고 이를 처치하기 위한 약제제시
#말단(염증기전), 중추(내인성동통억제시스템) 설명
#말단 aspirin, acetaminophen, gluticoricoid, 국소마취제
#중추 opioid analgesics, codeine, oxycodon |
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5) Narhi M, Kontturi-Narhi V, Hirvonen T, Ngassapa D. Neurophysiological mechanisms of dentin hypersensitivity. Proc Finn Dent Soc 88 Suppl 1:15-22, 1992. |
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*상아질 자극 반응으로 생성되는 신경활동 메카니즘 설명
#etch후 민감성 증가
#5-HT 적용후 민감성 증가 |
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6) Narhi M. The characteristics of intradental sensory units and their responses to stimulation. J Dent Res 64:564-, 1985. |
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*실험동물 치수신경의 특징적인 반응과 A, C 신경 섬유간의 다른 반응 설명
#전기자극(교류는 저항이 질류의 2배로, 직류사용, 치관부가 +극으로 작용)
#열자극(two-phase sensory response, DEJ 11.6C상승시 -> 치수0.6C 상승(유체이동으로 인한 sharp pain) -> 10~20초후 치수 수C 상승(dull pain)
#화학자극 (고장액;유체흐름, 신경활성유발물질;섬유간 다른 반응)
#기계자극 (유체흐름)
#치수염증(histamine, bradykinie) -> 치수압증가 -> A델타 차단, C는 무관
#치근단 adrenaline 주사 -> 치수저산소증 -> A델타 차단, C는 무관 |
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7) Byers MR, Taylor PE, Khayat BG, Kimberly CL. Effect of injury and inflammation on pulpal and periapical nerves. J Endod 16:78-84, 1990. |
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*쥐와 사람의 치아 신경 섬유 손상, 염증에 대한 조직학적 연구
#Esher's three world
#생활치수가 잔존함에도 CGRP-IR 치근단 주위 섬유 발생 -> 뉴로펲티드, 감각신경섬유가지 병변 발달에 기여
#약한 손상, 치수농양, 치수괴사, 치근단 병변, 모두 CGRP-IR 신경발아 -> 마취에 영향을 줄 수 있음 |
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| 3. Dental pharmacology |
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1) Bunczak-Reeh M, Hargreaves KM. Effect of inflammation on delivery of drugs to dental pulp. J Endod 24:822-, 1998. |
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*flubiprofen과 Evan's blue(혈장단백질염색제)를 동맥내 주입하여 치수노출이 치수로의 약물이동을 어떻게 변화시키는지 평가
#염증 -> 혈장분출, sensory nerve 증식, pH 감소 -> 치수나 NSAIDs 농도 증가 |
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2) Clem WH. Post-treatment endodontic pain. J Am Dent Assoc 81:1166-, 1970. |
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*술 후 endodontic pain 빈도와 연관요소 조사
#chronic apical abscess; fistula 존재로 술후 동통 적음
#necrosis; 통계학적 차이 없으나 술후 동통 예측인자
#성, 나이, open-closed chamber, vitality 무관
#상악전치,소구치(상대적 술후동통 적음), 하악대구치(상대적 술후 동통 많음) |
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3) Doroshak A, Bowles W, Hargreaves KM. Evaluation of the combination of flurbifrofen and tramadol for management of endodontic pain. J Endod 25:660-, 1999. |
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*flubiprofen(NSAIDs) + tramadol(opioid) 투여후 술후 동통평가
#모든군에서 placebo와 차이 있는 동통 92~93% 감소(둘째날)
#이러한 combination은 짧은 기간(24시간이내) 동통 감소효과, 단독사용시보다 우수 |
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4) Hargreaves KM, Dubner R. Mechanism of pain and analgesia. In Dionne R and Phero J, editors: Management of pain and anxiety in dental practice, New York, Elsevier Press, 1992 |
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*중추과 말단 수준의 마취, 동통 기전을 설명
#염증과정, 내인성동통억제시스템 설명 |
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5) Harrison JW, Baumgartner JC, Svec TA. Incidence of pain associated with clinical factors during and after root canal therapy.Ⅰ. Interappointment pain. J Endod 9:384-, 1983. |
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*근관치료시 근관내 FC 첨약이 술후 동통에 미치는 영향 조사
#첨약간 차이 없음, vitality간 PA lesio, 치아 위치간 차이 없음
#5.25% NaOCl + 3% H2O2 사용과 내원간 FC 사용은 술후동통에 차이 없음 |
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6) Jackson D, Moore, P, Hargreaves KM. Preoperative nonsteroidal anti-inflammatory medication for the prevention of postoperative dental pain. J Am Dent Assoc 119:641-, 1989. |
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*발치시 NSAIDs의 술전 투약의 효과조사
#pre Aspirin(동통감소x, 출혈시간증가) -> x
#pre diflunisal(Dry socket 증가) -> x
#pre Acetaminophen(동통감소x, 항염증효과작음) -> x
#pre Prednisolone(스테로이드, 술후감염증상 masking, 부신억제) -> x
#pre Indomethacin(NSAIDs, 오심구토졸림 부작용증가) -> x
#pre Ibuprofen(진통효과o, 발현시간빠름, 부작용적음) -> o |
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| 4. Local Anesthetics |
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1) Birchfield J, Rosenberg PA. Role of the anesthetic solution in intrapulpal anesthesia. J Endod 1:26-27, 1975. |
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*환자에게 Lidocain, saline으로 치수강내 마취
#치수강내 마취는 마취용액 자체의 결과로 발생하는 것이 아니라 압력에 의해 발생하는 것으로 보임 |
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2) Dionne RA. The Pharmacological basis of pain control in dental practice : Local anesthetics. Comp Cont Educ 1:229-233, 1980. |
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*국소마취제의 약리,생리,쓰이는약제,혈관수축제,부작용에 대해 짧게 고찰
#약제의 발현에 영향을 미치는 요소: 용액의 bulk flow, 마취분자의 확산, 조직결합력, 조직pH, 긴경섬유의 수초화 또는 직경
#ester type(혈장대사), amide type(간대사), 간손상 pt. 용량을 줄이거나 ester-type 마취제 사용
#Etido, Bupiva; 긴작용시간
#대부분 마취제 근독성, 혈류로 갔을 때(경련, 호흡침체, hypersensitivity) |
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3) Jastak JT, Yagiela JA. Vasoconstritors and local anesthesia: a review and rationale for use. J Am Dent Assoc 107:623-630, 1983. |
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*국소마취제에서 혈관수축제의 역할을 고찰
#epinephrine 마취의 질과 기간을 향상, 구강에서 α 자극(혈관수축), 동맥압에서 heart rate/stroke volume 증가->cardiac output증가->mean arterial pressure감소(왜냐하면 골격근소동맥에 potent dilant β2 존재)
#전심마취시 epi와 Lido; arrhythmia 예방효과(통증유발필요없음, 지혈의 경우 사용)
#심각, 조절되지 않는 허혈성 심장질환자, 불안정한 심장박동, 생명위협 arrhythmia, 조절되지 않는 갑상선 항진증 환자에서는 vasoconstrictor 없어도 효과적인 국소마취제인 3% mepiva, 4% prilo 사용
#sympathomimetic amines는 다른 약물과 반응하여 cardiovascular에 부작용; 정신질환,고혈압,심혈관질환에 사용되는 것 포함 |
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4) Kaufman E, Weinstein P, Milgrom P. Difficulties in achieving local anesthesia. J Am Dent Assoc 108:205-208, 1984. |
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*마취실패에 기여하는 인자들을 문헌고찰
#마취실패 부위중 하악전달마취가 가장 많음, 상악구치, 하악전치부 순
#N2O/O2 사용시에도 마취, 국소마취제로 쓸것, 마취실패는 1주일에 5회 일어남 |
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5) Heine RD, Caughman WF, Gatewood RS, Clark LL. Alternative methods for inferior alveolar anesthesia. Comp Cont Educ 6:444-448, 1985. |
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*통상적인 하치조 신경 전달마취의 대안를 제시
#Gow-Gates tech(최대개구)
#상악 제2대구치의 원심 협측교두의 약간 원심 높이에서 coronoid notch 위치 보다 더 상방 협점막으로 자입
#구강 반대 견치 1소구치위치에서 귀 tragus에 이르는 부위를 따라 진행
#25~27mm 진행, 하악돠두 측면 경부까지 진행
#Akinosi-Vaserani tech(폐구)
#상악의 가장 후방구치 점막치은 높이에서 상악협전정에 자입
#상악 alveolus 평행 점막 치은 높이에 자입
#25~30mm 진행
#해부학적 지표가 부족한 단점 |
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6) Walton RE. Distribution of solutions with the periodontal ligament injection: Clinical anatomical and histological evidence. J Endod 12:492-500, 1986. |
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*PDL 마취가 해당치아의 근단감각신경만 마취하지 않는 8가지 이유제시
#제조사의 허구, 경험적 추측, 해부학적 확인, 염색분포, 전신분포, 임상실험
#
조직학적연구(주입된 용액은 PDL space내로 확산되기 보다 cribriform plate와 인접 골수강 내 침투, 전신적인 영향을 줌)
#장비와 용액 (높은 압력은 마취용액을 2~3배 넓게 분포시켰으나 마취 성공에 별차이 없음, 마취액 종류보다 혈관수축제 농도가 더 영향) |
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7) White JJ. The periodontal ligament injection : A comparison of the efficacy in human maxillary and mandibular teeth. J Endod 10:508-514, 1988. |
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*치주인대 마취효과를 전기치수검사기로 평가
#상하1대구치가 성공률이 높음, 하악 전치부에서는 성공율이 떨어지므로 추천하지 않음
#심도 깊은 마취 duration 4~10분에 불과함
#원심치아가 성공율이 높음
#상악측절치는 불편감 높음
#인대마취후 동요도 증가 없으나 술후 동통이 존재
#일차적인 마취방법으로 사용하기는 부적당 (짧은 기간, 전치부의 낮은 성공율, 상악절치 주입시 통증, 술후 높은 불편감으로) |
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